Le troisième volet, de format 100 mm x 186 mm et de couleur rose, constitue le procès-verbal de contravention qui est conservé par le service auquel appartient l'agent verbalisateur ou adressé à l'unité de gendarmerie ou de police compétente, quand les agents verbalisateurs sont ceux visés aux 2° et au 8° de l'article L. 130-4 du code de la route.
Au recto, sur la partie gauche, sont portées les mentions prévues par les deuxième et troisième alinéas de l'article A. 37-2, qui sont établies par duplication de la partie gauche du deuxième volet.
Sur la partie droite figurent les emplacements destinés à la signature de l'agent verbalisateur et, le cas échéant, aux éléments chiffrés permettant le traitement de la contravention relevée, à la signature et aux déclarations du contrevenant indiquant s'il reconnaît ou ne reconnaît pas l'infraction.
Au verso, sur la partie gauche, figurent trois emplacements destinés à enregistrer, le cas échéant, des renseignements complémentaires, à noter l'établissement d'une fiche d'immobilisation et à recueillir les déclarations du contrevenant, sa signature et celle de l'enquêteur.
Sur la partie droite figurent les informations relatives au contrevenant ainsi que, le cas échéant, au titulaire du certificat d'immatriculation.

Code de procédure pénale

Article A37-3