Code de la sécurité sociale
Article Annexe à l'art. D931-37
Etat E 1 : personnes assurées, couvertes et bénéficiaires par type de garanties
Les organismes d'assurance mentionnés ci-dessous établissent un état E 1 personnes assurées, couvertes et bénéficiaires par type de garanties :
Les entreprises d'assurance pratiquant des opérations mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 310-1 du code des assurances et celles pratiquant des opérations relevant de la branche 16 a définie à l'article R. 321-1 du code des assurances :
- les mutuelles et unions ;
- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance.
Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20120406&numTexte=29&pageDebut=06262&pageFin=06268
(1) Garanties individuelles et garanties collectives au sens des catégories et sous-catégories comptables de l'état C 1. Pour les mutuelles, y compris celles des mutuelles substituées. (2) Les personnes assurées : pour les mutuelles, les membres participants visés à l'article L. 114-1 du code de la mutualité (y compris ceux des mutuelles substituées) ; pour les institutions de prévoyance, les membres participants visés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 931-3 du code de la sécurité sociale ; pour les sociétés d'assurance, en individuel, les assurés visés à l'article L. 112-4 du code des assurances et, en collectif, les adhérents visés à l'article L. 141-1 du code des assurances. Les personnes couvertes : les personnes assurées et leurs ayants droit. (3) Importance des opérations prises en compte dans ce tableau en pourcentage des primes nettes totales (ligne 22, état E 2). Ne concerne que les organismes pour lesquels les données par type de garanties ne sont pas centralisées et ne sont que partiellement disponibles (remontées des données non exhaustives des courtiers d'assurance). Pour les autres organismes, les taux doivent être en théorie égaux à 100 %. (4) Ensemble des garanties frais de soins prises en compte dans les catégories 201, 211 et 213 de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances et en annexe à l'article A. 931-11-7 du code de la code de la mutualité. Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. Si les garanties frais de soins des états C 4 et E 4 incluent des garanties accessoires en autres dommages corporels (incapacité-invalidité ou encore dépendance), les retirer de la ligne. (5) Ensemble des garanties autres dommages corporels - hors contrats emprunteurs prises en compte dans les catégories 202, 212 et 214 de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances, en annexe à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale et en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité. Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. Si les garanties frais de soins des états C 4 et E 4 incluent des garanties accessoires en autres dommages corporels (incapacité-invalidité ou encore dépendance), les ajouter dans les lignes correspondant à la garantie visée. (6) Les contrats emprunteurs (garanties au titre de l'invalidité-incapacité ; garanties au titre du décès ; garanties au titre de la perte d'emploi) sont exclus du décompte. (7) Cf. article L. 341-4 du code de la sécurité sociale. (8) Maintien de couverture sans condition de période probatoire ni d'examen ou questionnaire médical pour les anciens salariés, cf. article de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989. (9) Hors contrats d'épargne qui prévoient une option dépendance en cas de sortie sous forme de rente, mais dont l'option n'est pas souscrite. (10) Garanties des catégories comptables 20/21 non comptabilisées dans les autres rubriques de façon à couvrir l'intégralité des garanties enregistrées dans les catégories comptables 20/21 - hors contrats emprunteurs. Préciser dans la ligne 06-1 le nom des garanties visées. (11) Cf. article L. 341-4 du code de la sécurité sociale, troisième alinéa : invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. (12) Sont incluses dans cette ligne les garanties obsèques . (13) Nombre de bénéficiaires pour la retraite supplémentaire : bénéficiaires de prestations en rentes viagères et en rentes versées en une seule fois (VFU), de sorties en capital et de rachats. (14) Dont REPMA, ancien PER Balladur et autres régimes de retraite supplémentaire ne pouvant pas être comptabilisés comme articles 39, 82 ou 83. (15) Le total AVEC double compte correspond au nombre de garanties proposées tandis que le total SANS double compte correspond au nombre de contrats ou personnes couvertes. Ainsi, une personne cotisant pour deux types de garanties (par exemple, pour frais de soins et pour invalidité-incapacité ) sera comptée deux fois avec double compte, alors qu'elle ne sera comptée qu'une seule fois sans double compte.
Etat E 2 : primes et prestations par type de garanties
Les organismes d'assurance mentionnés ci-dessous établissent un état E 2 "primes et charges de prestations par type de garanties" :
- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 310-1 du code des assurances et celles pratiquant des opérations relevant de la branche 16 a définie à l'article R. 321-1 du code des assurances ;
- les mutuelles et leurs unions ;
- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance.
Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20120406&numTexte=29&pageDebut=06262&pageFin=06268
(1) Pour la définition des lignes, voir l'état E 1 : garanties individuelles et garanties collectives au sens des catégories et sous-catégories comptables de l'état C 1. (2) Catégories comptables de l'état C 4. (3) Primes émises : ligne L 5 des C 1 vie et non-vie. (4) Prestations payées : en vie, sinistres et capitaux payés + versements périodiques de rentes payés + rachats payés (lignes L 10 + L 11 + L 12 du C 1 vie) et en non-vie sinistres payés + versements périodiques de rentes payés - recours encaissés (lignes L 10 + L 11 - L 12 du C 1 non-vie). (5) Les colonnes données en substitution ne concernent que les mutuelles. Pour les sociétés d'assurance et les institutions de prévoyance, ne renseigner que les colonnes non données en substitution.
Etat E 3 : frais de soins et indemnités journalières payés au cours de l'exercice
Les organismes d'assurance mentionnés ci-dessous établissent un état E 3 "frais de soins et indemnités payés au cours de l'exercice" :
- les entreprises d'assurance proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale.
Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
Tableau A. - Données techniques relatives aux garanties "frais de soins"
issues des systèmes de gestion. - Données qui doivent être cohérentes avec les lignes 10-12 de l'état E 4
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20120406&numTexte=29&pageDebut=06262&pageFin=06268
(1) Importance des opérations prises en compte dans ce tableau en pourcentage des sinistres payés nets de recours (lignes 10-12 de l'état E 4). Ne concerne que les organismes pour lesquels les données par type de prestations ne sont pas centralisées et ne sont que partiellement disponibles (remontées des données non exhaustives des courtiers d'assurance). Pour les autres organismes, les taux doivent être en théorie égaux à 100 %. (2) Les frais d'hospitalisation incluent le forfait journalier hospitalier, le ticket modérateur des journées et des actes, les honoraires et prescriptions en activité libérale, les honoraires et prescriptions en activité libérale. (3) Ligne à renseigner dans la mesure où ces versements pour hébergement des soins de longue durée (SLD), chambres particulières, lits accompagnant... font partie des prestations "frais de soins" de l'organisme complémentaire. Ces versements sont en effet exclus du champ des comptes de la santé. (4) Honoraires médicaux, y compris sages-femmes et frais de déplacement. (5) Actes d'auxiliaires médicaux, y compris frais de déplacement. (6) Analyses médicales. (7) Ligne à renseigner dans la mesure où les versements pour hébergement en cures thermales font partie des prestations "frais de soins" de l'organisme complémentaire. Ces versements sont en effet exclus du champ des comptes de la santé. (8) VSL : véhicule sanitaire léger. (9) VHP : véhicule pour handicapé physique. (10) Prestations incluses dans les frais de soins non comptabilisées dans les rubriques précédentes (par exemple, forfait naissance, prévention, médecine alternative, aides diverses...). (11) A faire figurer dans cette ligne ainsi que dans le tableau B quand cette garantie est comptabilisée dans l'état E 4 avec la garantie "frais de soins"
Tableau B. - Données techniques relatives aux garanties "incapacité de travail"
issues des systèmes de gestion. - Données qui doivent être cohérentes avec la ligne 02 de l'état E 2 (1)
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20120406&numTexte=29&pageDebut=06262&pageFin=06268
(1) Pour les organismes ne distinguant pas la garantie "incapacité" de sa garantie "frais de soins" dans l'état comptable E 4, reporter ici les montants figurant en 10-2 du tableau A.
Etat E 4 : résultat technique en frais de soins
Les organismes d'assurance mentionnés ci-dessous établissent un état E 4 "résultat technique en frais de soins" :
- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 203, 211, 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17.
Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
Cet état comporte les colonnes suivantes :
- frais de soins : contrats individuels non donnés en substitution (catégorie 201 de l'état C 4 défini à l'article A. 344-10 du code des assurances ; catégories 2011 et 2031 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ; catégorie 201 de l'état C 4 défini à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale) ;
- frais de soins : contrats individuels donnés en substitution (catégories 2012 et 2032 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 du code de la mutualité) ;
- frais de soins : contrats collectifs non donnés en substitution (catégories 211 et 213 de l'état C 4 défini à l'article A. 344-10 du code des assurances, catégories 2111 et 2131 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 ; catégories 211 et 213 de l'état C 4 défini à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale) ;
- frais de soins : contrats collectifs donnés en substitution (catégories 2112 et 2132 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5).
Les lignes de cet état correspondent strictement à celles de l'état C 1 "dommages corporels" telles que définies à l'article A. 344-10 du code des assurances ; à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ; et à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale.
Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
Etat E 5 : Compléments frais de gestion des garanties "frais de soins", gestion déléguée d'un régime obligatoire santé, CMU, ACS et taxe sur les conventions d'assurance des contrats santé
Les organismes d'assurance mentionnés ci-dessous établissent un état E 5 "E 5 Compléments frais de gestion des garanties "frais de soins", gestion déléguée d'un régime obligatoire santé, CMU, ACS et taxe sur les conventions d'assurance des contrats santé" :
- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 203, 211, 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17.
Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
Tableau A. - Frais de gestion des garanties "frais de soins"
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20120406&numTexte=29&pageDebut=06262&pageFin=06268
(1) Frais de gestion des sinistres ligne 13 de l'état E 4. (2) Frais d'acquisition ligne 40 de l'état E 4. (3) Poste compris dans la ligne L 41 de l'état E 4 intitulée "frais d'administration et autres charges techniques nets". (4) Nombre de personnes couvertes au 31 décembre et nombre de bénéficiaires de prestations en nature servis au moins une fois dans l'année ligne 01 de l'état E 1.
Tableau B. - CMU, ACS et taxe sur les conventions d'assurance
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20120406&numTexte=29&pageDebut=06262&pageFin=06268
(*) Numéro du poste du plan comptable dans lequel l'opération est enregistrée (postes de classe 4, 6 ou 7 selon le cas).