Code de la sécurité sociale
Section 6 : Organismes conventionnés.
Les caisses mutuelles régionales exercent, sur les organismes avec lesquels elles ont passé convention, un contrôle sur pièces et sur place dans les conditions déterminées par la convention type prévue au deuxième alinéa de l'article R. 611-128.
Elle est accordée aux organismes remplissant les conditions suivantes :
1°) appartenir à l'une des catégories ci-après énumérées :
a. organismes régis par le code de la mutualité et habilités par leurs statuts à assurer la couverture des risques de maladie ou de maternité ;
b. sociétés d'assurances régies par le code des assurances qui sont agréées pour effectuer les opérations mentionnées à l'article R. 321-1 de ce code ;
c. groupements constitués par lesdites sociétés d'assurances, en vue de l'exécution des tâches prévues au deuxième alinéa de l'article L. 611-3, dont les statuts sont conformes à des statuts types fixés par arrêté du ministre chargé du budget et du ministre chargé de la sécurité sociale ;
2°) présenter des garanties de leur aptitude à remplir d'une manière aussi économique et efficace que possible les obligations qui leur incomberaient dans leur participation à la gestion du régime ;
3°) disposer dans la circonscription de la caisse mutuelle régionale auprès de laquelle ils désirent être habilités d'une organisation administrative leur permettant d'effectuer les opérations en vue desquelles ils sollicitent l'habilitation.
Elle est accordée aux organismes remplissant les conditions suivantes :
1°) appartenir à l'une des catégories ci-après énumérées :
a. organismes régis par le code de la mutualité et habilités par leurs statuts à assurer la couverture des risques de maladie ou de maternité ;
b. sociétés d'assurances régies par le code des assurances qui sont agréées pour effectuer les opérations mentionnées à l'article R. 321-1 de ce code ;
c. groupements régionaux constitués par lesdites sociétés d'assurances, en vue de l'exécution des tâches prévues au deuxième alinéa de l'article L. 611-3, dont les statuts sont conformes à des statuts types fixés par arrêté du ministre chargé du budget et du ministre chargé de la sécurité sociale ;
2°) présenter des garanties de leur aptitude à remplir d'une manière aussi économique et efficace que possible les obligations qui leur incomberaient dans leur participation à la gestion du régime ;
3°) disposer dans la circonscription de la caisse mutuelle régionale auprès de laquelle ils désirent être habilités d'une organisation administrative leur permettant d'effectuer les opérations en vue desquelles ils sollicitent l'habilitation.
Dans le délai de trente jours à compter de la réception de la demande, la caisse mutuelle régionale transmet celle-ci à la caisse nationale, en l'accompagnant d'un avis indiquant de manière précise et circonstanciée les motifs pour lesquels elle estime qu'il y a ou qu'il n'y a pas lieu d'accorder l'habilitation.
La caisse mutuelle régionale informe le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ainsi que l'organisme demandeur de cette transmission.
Sauf décision contraire de la caisse nationale, l'habilitation donne à l'organisme vocation pour effectuer l'ensemble des opérations énumérées au troisième alinéa de l'article L. 611-3.
Les décisions refusant l'habilitation doivent être motivées.
Les décisions d'habilitation ou de refus d'habilitation sont notifiées dans un délai de huit jours à la caisse mutuelle régionale et à l'organisme intéressé. Elles sont immédiatement communiquées au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget.
Si aucune décision n'a été notifiée à l'issue d'un délai de soixante jours à compter de la réception par la caisse nationale de la demande, l'habilitation est réputée acquise.
Lorsque la caisse nationale a accordé l'habilitation, chacun des deux ministres peut faire opposition à cette décision dans le délai d'un mois à compter de la date où elle lui a été communiquée. A défaut d'opposition notifiée dans ce délai, la décision de la caisse nationale prend son entier effet.
Dans le cas où l'habilitation résulte de l'absence de notification d'une décision de la caisse nationale dans le délai prévu au cinquième alinéa du présent article, le délai d'opposition des ministres de tutelle court à compter du jour où cette habilitation est réputée acquise.
En cas de décision de refus d'habilitation, chacun des deux ministres susnommés peut demander à la caisse nationale une nouvelle délibération, qui doit intervenir dans le mois suivant cette demande.
La caisse nationale, après avoir recueilli l'avis de la caisse mutuelle régionale intéressée, se prononce sur la demande dans les délais et conditions prévues à l'article R. 611-126.
Une convention type peut être établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget après avis du conseil d'administration de la caisse nationale.
Cette convention type fixe également la durée, les conditions de dénonciation et les modalités de renouvellement des conventions conclues entre les caisses mutuelles régionales et les organismes habilités auxquels celles-ci confient l'exécution des opérations mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 611-3.
Cette convention type comporte des clauses obligatoires et des clauses facultatives.
L'habilitation est retirée si, pendant une durée d'un semestre civil, l'organisme n'a pas atteint un effectif de :
1°) 4 000 assurés, dans le cas où il était habilité pour l'ensemble de la circonscription d'une caisse mutuelle régionale ;
2°) 1 400 assurés par département, dans le cas où il était habilité pour une partie de la circonscription d'une caisse mutuelle régionale.
Lorsque l'effectif minimum n'est atteint que dans certains départements de la circonscription de la caisse mutuelle régionale, une nouvelle habilitation, limitée à ces départements, peut être accordée.
Les effectifs ci-dessus peuvent être modifiés, par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, pour une caisse mutuelle régionale, sur proposition de celle-ci et après avis de la caisse nationale. Dans ce cas les nouveaux effectifs concernent tous les organismes assurant pour ladite caisse mutuelle régionale l'encaissement des cotisations et le service des prestations.
L'habilitation est également retirée :
1°) lorsque l'organisme cesse de remplir les obligations qui lui incombent ou ne dispose plus dans la circonscription de la caisse mutuelle régionale d'une organisation administrative lui permettant d'effectuer les opérations qui lui ont été confiées ;
2°) lorsque le caractère de l'union, de la fédération ou du groupement d'organismes auquel elle avait été accordée s'est trouvé transformé à la suite d'adhésions nouvelles.
Dans les cas prévus au deuxième alinéa et aux alinéas suivants, la caisse nationale se prononce au vu de l'avis de la caisse mutuelle régionale et des observations de l'organisme.
En cas de mauvaise gestion administrative caractérisée, d'obstacle à contrôle ou d'organisation technique rendant ce contrôle impossible, le retrait d'habilitation peut être prononcé par le ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la caisse mutuelle régionale et de la caisse nationale et au vu des observations de l'organisme. En ce qui concerne les organismes régis par le code des assurances et les groupements de sociétés d'assurances, le retrait est prononcé par arrêté conjoint du ministre chargé du budget et du ministre chargé de la sécurité sociale.
L'habilitation est retirée si, pendant une durée d'un semestre civil, l'organisme n'a pas atteint un effectif de :
1°) 4 000 assurés, dans le cas où il était habilité pour l'ensemble de la circonscription d'une caisse mutuelle régionale ;
2°) 1 400 assurés par département, dans le cas où il était habilité pour une partie de la circonscription d'une caisse mutuelle régionale.
Lorsque l'effectif minimum n'est atteint que dans certains départements de la circonscription de la caisse mutuelle régionale, une nouvelle habilitation, limitée à ces départements, peut être accordée.
Les effectifs ci-dessus peuvent être modifiés, par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, pour une caisse mutuelle régionale, sur proposition de celle-ci et après avis de la caisse nationale. Dans ce cas les nouveaux effectifs concernent tous les organismes assurant pour ladite caisse mutuelle régionale l'encaissement des cotisations et le service des prestations.
L'habilitation est également retirée :
1°) lorsque l'organisme cesse de remplir les obligations qui lui incombent ou ne dispose plus dans la circonscription de la caisse mutuelle régionale d'une organisation administrative lui permettant d'effectuer les opérations qui lui ont été confiées ;
2°) lorsque le caractère de l'union, de la fédération ou du groupement d'organismes auquel elle avait été accordée s'est trouvé transformé à la suite d'adhésions nouvelles.
Dans les cas prévus au deuxième alinéa et aux alinéas suivants, la caisse nationale se prononce au vu de l'avis de la caisse mutuelle régionale et des observations de l'organisme.
En cas de mauvaise gestion administrative caractérisée, d'obstacle à contrôle ou d'organisation technique rendant ce contrôle impossible, le retrait d'habilitation peut être prononcé par le ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la caisse mutuelle régionale et de la caisse nationale et au vu des observations de l'organisme. En ce qui concerne les organismes régis par le code des assurances et les groupements régionaux de sociétés d'assurances, le retrait est prononcé par arrêté conjoint du ministre chargé du budget et du ministre chargé de la sécurité sociale.
Si le projet de fusion concerne des organismes qui ne remplissent pas les conditions d'effectifs prévues au deuxième alinéa de l'article R. 611-130, l'organisme résultant de la fusion n'est habilité de plein droit qu'à la double condition qu'il atteigne les effectifs exigés par cette disposition et que la ou les caisses mutuelles régionales et la caisse nationale aient été informées du projet de fusion plus de deux mois avant la date où les organismes intéressés devaient se voir retirer l'habilitation.
Ces contrats sont conformes à un contrat type établi par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, après avis du conseil d'administration de la caisse nationale.
Il fixe également la durée du contrat d'amélioration ainsi que les conditions de son renouvellement et de sa dénonciation.
II. - Le contrat type comprend en annexe une liste des indicateurs qui permettent de mesurer l'amélioration et de faciliter l'évaluation mentionnées à l'article R. 611-134.
Cette liste d'indicateurs est établie par le ministre chargé de la sécurité sociale, après consultation des représentants nationaux des organismes conventionnés et du conseil d'administration de la caisse nationale.
La liste distingue les indicateurs qui devront figurer dans tous les contrats, et ceux qui seront choisis facultativement par les signataires.
Cette augmentation résulte d'une majoration du montant de l'unité de base définie à l'article R. 613-19. Cette majoration est déterminée par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, dans la limite de 5 p. 100 de ce montant.
La majoration est appliquée suivant les modalités déterminées par le contrat type, en fonction des résultats de gestion obtenus.
Cette commission comprend :
1. Un représentant du ministre chargé de la sécurité sociale, président ;
2. Un représentant du ministre chargé du budget ;
3. Deux représentants nationaux des organismes conventionnés, choisis par le ministre chargé de la sécurité sociale parmi ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 611-6, dont un au titre des organismes régis par le code de la mutualité et un au titre de ceux régis par le code des assurances ;
4. Deux représentants de la caisse nationale, dont son directeur, désignés par le conseil d'administration.
Le secrétariat de la commission est assuré par la caisse nationale.
La commission est saisie par la partie la plus diligente. Si le différend subsiste à l'expiration d'un délai de trois mois suivant cette saisine, il peut être porté devant la juridiction compétente.