Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins
Article
I. - Est inséré, après l'article L. 162-2, l'article L. 162-2-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-2-1. - Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. » II. - L'article L. 162-4 est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 162-4. - Les médecins qui prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l'article L. 162-17, sont tenus de le signaler sur l'ordonnance, support de la prescription. » III. - Cette section comporte une sous-section 1 intitulée : « Dispositions relatives aux relations conventionnelles » qui comprend les articles L.
162-5 à L. 162-5-4.
IV. - L'article L. 162-5 est modifié comme suit :
1o Au premier alinéa, les mots : « caisses primaires d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « organismes d'assurance maladie » et les mots : « la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et » sont remplacés par les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre Caisse nationale d'assurance maladie et » ;
2o Le 3o du troisième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« 3o Les conditions de l'indemnisation des médecins qui participent aux actions de formation médicale continue visée à l'article L. 367-2 du code de la santé publique ainsi que le montant de la contribution mentionnée à l'article L. 367-8 du même code » ;
3o Le 6o du troisième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« 6o Les mécanismes de maîtrise des dépenses médicales concourant au respect des dispositions prévues à l'article L. 162-5-2, et notamment des mesures appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés, la sélection des thèmes de références médicales, l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application, et la mise en oeuvre de contrats locaux de maîtrise de dépenses dans chaque circonscription de caisse » ;
4o Au 8o du troisième alinéa, la référence : « L. 162-6-1 » est remplacée par la référence : « L. 162-5-2 ».
5o Le 10o du troisième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes : « 10o Les conditions dans lesquelles est assuré le suivi des dépassements d'honoraires et de leur évolution ».
Les dispositions du 2o ci-dessus entrent en vigueur le 1er janvier 1997.
V. - Au chapitre 2 du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, avant la section 1, il est inséré un article L. 162-1-8 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-8. - A défaut de conclusion, dans le délai de quinze jours suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, de l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion mentionné à l'article L. 227-1, les ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, et le ministre chargé de l'agriculture pour les domaines relevant de ses attributions, notifient à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole et à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville. » VI. - Sont insérés après l'article L. 162-5-1 les articles L. 162-5-2 à L.
162-5-4 ainsi rédigés :
« Art. L. 162-5-2. - I. - Chaque année, compte tenu de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville, une annexe à la ou aux conventions prévues à l'article L. 162-5 fixe, pour les médecins généralistes d'une part, pour les médecins spécialistes d'autre part,
l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses d'honoraires, de rémunérations, de frais accessoires et de prescription. Cet objectif, dénommé objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales, s'applique à compter du 1er janvier de l'année civile concernée. Il porte sur les dépenses remboursables par les régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail et permet d'établir le montant prévisionnel des dépenses médicales.
« L'annexe fixe également la décomposition de ce montant en :
« 1o Un montant prévisionnel des dépenses d'honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins ;
« 2o Un montant prévisionnel des dépenses de prescription des médecins,
établi notamment au vu des orientations relatives au médicament.
« Elle peut prévoir l'adaptation, par spécialités médicales ou zones géographiques, des éléments qu'elle détermine.
« II. - L'annexe annuelle fixe également les tarifs des honoraires,
rémunérations et frais accessoires dus aux médecins par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la ou les conventions.
« L'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales peut comprendre une provision pour revalorisation d'honoraires. Une revalorisation d'honoraires ne peut être accordée si elle n'a été préalablement provisionnée.
« Si le montant des dépenses médicales de l'année est inférieur au montant prévisionnel de ces dépenses, la différence est versée, à due concurrence de la provision, aux médecins conventionnés, en proportion de leur activité et dans la limite le cas échéant d'un plafond.
« Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires sont revalorisés de tout ou partie du montant prévu par l'annexe, en proportion de la part de la provision versée en application de l'alinéa précédent.
« La charge des sommes versées par les caisses primaires d'assurance maladie au titre de la provision pour revalorisation d'honoraires est répartie entre les différents régimes suivant la procédure prévue au deuxième alinéa de l'article L. 174-2.
« Art. L. 162-5-3. - I. - En cas de non-respect de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales, le montant du reversement exigible de l'ensemble des médecins conventionnés est arrêté avant la fin du premier trimestre dans les conditions prévues par la convention d'objectifs et de gestion visée à l'article L. 227-1. Un décret détermine les conditions dans lesquelles ce montant est calculé en fonction des honoraires perçus et des prescriptions réalisées.
« II. - La convention nationale des médecins définit les critères selon lesquels la charge du reversement est individualisée selon les médecins. Il est tenu compte notamment :
« 1o Du respect des objectifs et taux par spécialité ou par zone géographique mentionnés au dernier alinéa du I de l'article L. 162-5-2 ;
« 2o De l'évolution, du niveau relatif et des caractéristiques, en ce qu'elles ont trait notamment à la prescription, de l'activité du médecin ;
« 3o De l'importance des dépassements d'honoraires ;
« 4o Du respect des références médicales opposables.
« La convention fixe les conditions dans lesquelles sont déterminés, au plus tard le 15 mai, les médecins redevables d'un reversement et le montant de ce reversement.
« III. - Les sommes reçues par les caisses primaires d'assurance maladie au titre du versement mentionné au I ci-dessus sont réparties entre les différents régimes suivant la procédure prévue au deuxième alinéa de l'article L. 174-2 et affectées à la prise en charge de dépenses de prévention et d'éducation sanitaire.
« IV. - Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles, en l'absence de dispositions conventionnelles prévues par le II ci-dessus ou en cas de carence des parties à la convention, les organismes du régime général de l'assurance maladie mettent en oeuvre les dispositions prévues par le présent article.
« Art. L. 162-5-4. - En cas de refus d'un médecin de s'acquitter du montant du reversement dans le délai de deux mois suivant sa notification par la caisse primaire d'assurance maladie, celle-ci peut, après que ce médecin a été mis en mesure de présenter ses observations, le placer hors de la convention, pour une durée de un à six mois. La caisse peut tenir compte,
pour établir la durée du déconventionnement, du montant du reversement.
« Les litiges relatifs au reversement sont de la compétence des tribunaux administratifs. » VII. - L'article L. 162-6-3 devient l'article L. 162-5-5 ; dans ce même article, la référence « L. 162-8-1 » est remplacée par la référence « L. 162-5-11 ».
VIII. - Les articles L. 162-6, L. 162-6-1, L. 162-6-2, L. 162-7, L. 162-8 et L. 162-8-1 sont abrogés.
IX. - Sont insérées, après l'article L. 162-5-5, les sous-sections 2 à 5 ainsi rédigées :
« Sous-section 2
« Conditions d'application de la convention,