MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES DÉLÉGUÉS AUX PRESTATIONS FAMILIALES

Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants :
Identité du représentant
du délégué aux prestations familiales
Je soussigné (e),
Mon nom d'usage :
Mon prénom :
Ma date de naissance :
Mon lieu de naissance :
Code postal :
Commune :
Pays :
Mon adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Mon numéro de téléphone :
Mon numéro de fax :
Mon adresse de courrier électronique :
Représentant le délégué aux prestations familiales désigné ci-après :
La dénomination du service :
L'adresse du siège :
Code postal :
Commune :
Pays :
Le numéro de téléphone du siège :
Le numéro de fax du siège :
L'adresse de courrier électronique du siège :
Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) :
La charte des droits et libertés de la personne accueillie ;
Le livret d'accueil ;
Le règlement de fonctionnement ;
Le document individuel de prise en charge.
Identité du parent
Madame / Mademoiselle / Monsieur
Son nom de famille (de naissance) :
Son nom d'usage (ex. : nom marital) :
Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :
Sa date de naissance :
Son lieu de naissance :
Code postal :
Commune :
Pays :
Son adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Son numéro de téléphone :
Son numéro de fax :
Son adresse de courrier électronique :
Fait le :
Date :
A :
Adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Par :
Le représentant du délégué aux prestations familiales :
Prénom :
Nom d'usage :
Signature :
L'allocataire :
Prénom :
Nom d'usage :
Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) .
Si le parent refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.

Code de l'action sociale et des familles

Article Annexe 4-5