Code de la sécurité sociale
Chapitre 5 : Contrôle médical
II. - Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.
Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à l'échelon départemental et régional (1).
III. - Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.
Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
IV. - Lorsque le service du contrôle médical constate qu'une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l'article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article R. 315-1-2.
Nota
II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur général de l'agence régionale de santé.
Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à l'échelon départemental et régional (1).
III.-Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.
Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
IV.-Lorsque le service du contrôle médical constate qu'une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l'article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article R. 315-1-2.
Nota
II. - Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.
Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à l'échelon départemental et régional (1).
III. - Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.
Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
Nota
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
La caisse informe simultanément de cette décision le médecin auteur de l'acte ou de la prescription en cause et, le cas échéant, le professionnel concerné par l'exécution de la prestation.
Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie est assisté d'un médecin conseil national et de deux médecins conseils nationaux adjoints. Des praticiens conseils peuvent se voir confier à l'échelon national certaines attributions ou missions d'ordre technique.
Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur général de la caisse nationale de l'assurance maladie est assisté d'un médecin conseil national et de médecins conseils nationaux adjoints. Des praticiens conseils peuvent se voir confier à l'échelon national certaines attributions ou missions d'ordre technique.
Le contrôle médical s'exerce sous la direction de la Caisse nationale de l'assurance maladie.
Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur général de la caisse nationale de l'assurance maladie est assisté d'un médecin conseil national et de médecins conseils nationaux adjoints. Des praticiens conseils peuvent exercer, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie, certaines attributions ou missions d'ordre technique.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie est assisté d'un médecin conseil national et de trois médecins conseils nationaux adjoints. Des praticiens conseils peuvent se voir confier à l'échelon national certaines attributions ou missions d'ordre technique.
S'il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, y compris les prescriptions d'arrêts de travail, le service du contrôle médical convoque l'assuré qui peut se faire assister par le médecin de son choix.
Les recommandations doivent être transmises dans le délai d'un mois qui suit la convocation.
L'assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n'interrompent pas les traitements et soins en cours.
S'il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, le service du contrôle médical convoque l'assuré qui peut se faire assister par le médecin de son choix.
Les recommandations doivent être transmises dans le délai d'un mois qui suit la convocation.
L'assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n'interrompent pas les traitements et soins en cours.
Les examens individuels réalisés par le service du contrôle médical peuvent être effectués à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication. Ces examens doivent respecter les conditions prévues aux articles R. 6316-2, R. 6316-3 et R. 6316-5 du code de la santé publique.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Les contrôles réalisés auprès des professionnels de santé et des établissements de santé par le service du contrôle médical peuvent être effectués à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication, dans le respect des règles de sécurité et de confidentialité des données de santé prévues aux articles L. 1470-1 à L. 1470-6 du code de la santé publique.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Le médecin conseil régional ou le médecin conseil régional adjoint est invité aux séances du conseil d'administration de la caisse régionale d'assurance maladie et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.
Le médecin conseil régional ou le médecin conseil régional adjoint est invité aux séances du conseil d'administration de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sur proposition du médecin-conseil national. Ils sont choisis après avis du comité des carrières prévu à l'article R. 123-47-6.
Les praticiens-conseils chefs de service et les praticiens-conseils chargés de certaines attributions ou missions d'ordre technique sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national après avis du médecin-conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur une liste d'aptitude établie annuellement par le directeur général de la caisse nationale dans des conditions fixées par la convention collective.
Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils reçus aux concours organisés dans les conditions déterminées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
Le directeur général procède aux changements d'affectation soit sur la demande des intéressés, soit dans l'intérêt du service. Il peut déléguer ses pouvoirs au médecin-conseil régional pour procéder aux changements d'affectation sur demande des intéressés à l'intérieur d'un échelon régional du service du contrôle médical.
Les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national.
Les praticiens-conseils chefs de service et les praticiens-conseils chargés de certaines attributions ou missions d'ordre technique sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national après avis du médecin-conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur une liste d'aptitude établie annuellement par le directeur général de la caisse nationale dans des conditions fixées par la convention collective.
Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie, à l'issue d'un processus de recrutement organisé au niveau national. Ils sont recrutés sur titres selon des modalités qui sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie.
Le directeur général procède aux changements d'affectation soit sur la demande des intéressés, soit dans l'intérêt du service. Il peut déléguer ses pouvoirs au médecin-conseil régional pour procéder aux changements d'affectation sur demande des intéressés à l'intérieur d'un échelon régional du service du contrôle médical.
Les médecins-conseils directeurs médicaux mentionnés à l'article R. 315-2 sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national.
Les praticiens-conseils exerçant des responsabilités d'encadrement ou chargés de certaines attributions ou missions d'ordre technique sont nommés par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, après avis du directeur médical, pour ceux employés par cette caisse, ou par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie, après avis du médecin-conseil national, pour ceux employés par cette caisse.
Les praticiens-conseils mentionnées aux deuxième et troisième alinéas sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur une liste d'aptitude établie annuellement par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie dans des conditions fixées par la convention collective prévue à l'article L. 123-2-1.
Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils sont nommés par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, après avis du médecin-conseil directeur médical, pour ceux employés par cette caisse ou par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie pour ceux employés par cette caisse, à l'issue d'un processus de recrutement organisé au niveau national. Ils sont recrutés sur titres selon des modalités qui sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie.
Selon que l'intéressé est employé par la Caisse nationale de l'assurance maladie ou par une caisse primaire d'assurance maladie, le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie ou, après avis du médecin-conseil directeur médical, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie concernée procède aux changements d'affectation soit sur la demande des intéressés, soit dans l'intérêt du service.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Les médecins conseils régionaux et les médecins conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie sur la proposition du médecin conseil national. Ils sont choisis sur une liste de trois noms établie par le haut comité médical de la sécurité sociale lors de chaque vacance de poste, à l'exclusion des vacances pourvues par mutation dans les conditions fixées par le décret prévu à l'article R. 315-7.
Les praticiens conseils chefs de service sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie sur la proposition du médecin conseil national après avis du médecin conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur le tableau d'avancement établi chaque année dans les conditions fixées par le décret prévu à l'article R. 315-7 ci-dessous.
Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils reçus aux concours organisés dans les conditions déterminées par le décret prévu à l'article R. 315-7 sont nommés par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés après avoir choisi, suivant leur rang de classement, leur affectation sur la liste des postes vacants. Les médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens recrutés par la Caisse nationale de l'assurance maladie sont titularisés après avoir effectué un stage probatoire dans des conditions fixées par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
Les médecins conseils régionaux et les médecins conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie sur la proposition du médecin conseil national. Ils sont choisis sur une liste de trois noms établie par le haut comité médical de la sécurité sociale lors de chaque vacance de poste, à l'exclusion des vacances pourvues par mutation dans les conditions fixées par le décret prévu à l'article R. 315-7.
Les praticiens conseils chefs de service sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie sur la proposition du médecin conseil national après avis du médecin conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur le tableau d'avancement établi chaque année dans les conditions fixées par le décret prévu à l'article R. 315-7 ci-dessous.
Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils reçus aux concours organisés dans les conditions déterminées par le décret prévu à l'article R. 315-7 sont nommés par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés après avoir choisi, suivant leur rang de classement, leur affectation sur la liste des postes vacants. Les médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens recrutés par la Caisse nationale de l'assurance maladie sont titularisés après avoir effectué un stage probatoire dans des conditions fixées par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
Les médecins conseils régionaux et les médecins conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie sur la proposition du médecin conseil national. Ils sont choisis sur une liste de trois noms établie par le haut comité médical de la sécurité sociale lors de chaque vacance de poste, à l'exclusion des vacances pourvues par mutation dans les conditions fixées par le décret prévu à l'article R. 315-7.
Les praticiens conseils chefs de service sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie sur la proposition du médecin conseil national après avis du médecin conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur le tableau d'avancement établi chaque année dans les conditions fixées par le décret prévu à l'article R. 315-7 ci-dessous.
Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils reçus aux concours organisés dans les conditions déterminées par le décret prévu à l'article R. 315-7 sont nommés par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés après avoir choisi, suivant leur rang de classement, leur affectation sur la liste des postes vacants. Les médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens recrutés par la Caisse nationale de l'assurance maladie sont titularisés après avoir effectué un stage probatoire dans des conditions fixées par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Nota
Les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu'à leur transfert aux caisses locales et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Les praticiens-conseils qui ne possèdent pas la nationalité française ne peuvent être membres des juridictions instituées par les articles L. 145-1 à L. 145-7.
Tout praticien-conseil est tenu d'adresser une déclaration au directeur général de la caisse nationale mentionnant ses liens directs ou indirects avec des entreprises, associations ou institutions à but lucratif bénéficiant de concours financiers de la part d'un organisme de sécurité sociale.
Nota
Toutefois, jusqu'à une date fixée par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, ce personnel est constitué par des agents mis à la disposition de l'échelon régional du contrôle médical par les caisses régionales d'assurance maladie. Il est soumis aux mêmes conditions de travail et de rémunération que le personnel relevant des services administratifs de ces organismes.
Sous l'autorité du directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l'organisation du travail dans les services de l'échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région, après consultation, selon le cas, du directeur de la caisse régionale ou du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l'alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d'ordre individuel que comporte sa gestion.
Toutefois, jusqu'à une date fixée par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, ce personnel est constitué par des agents mis à la disposition de l'échelon régional du contrôle médical par les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail. Il est soumis aux mêmes conditions de travail et de rémunération que le personnel relevant des services administratifs de ces organismes.
Sous l'autorité du directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l'organisation du travail dans les services de l'échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région, après consultation, selon le cas, du directeur de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail ou du directeur de la caisse primaire. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l'alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d'ordre individuel que comporte sa gestion.
Sous l'autorité du directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l'organisation du travail dans les services de l'échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l'alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d'ordre individuel que comporte sa gestion.
En ce qui concerne les opérations intéressant chaque échelon régional, le médecin conseil régional établit les prévisions de dépenses et les fait parvenir à la caisse nationale de l'assurance maladie. Il les communique au conseil d'administration de la caisse régionale d'assurance maladie et au directeur régional des affaires sanitaires et sociales.
La caisse nationale de l'assurance maladie arrête le budget du service national du contrôle médical. Elle notifie à chaque médecin conseil régional les crédits mis à sa disposition.
En ce qui concerne les opérations intéressant chaque échelon régional, le médecin conseil régional établit les prévisions de dépenses et les fait parvenir à la caisse nationale de l'assurance maladie. Il les communique au conseil d'administration de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail et au ministre chargé de la sécurité sociale.
La caisse nationale de l'assurance maladie arrête le budget du service national du contrôle médical. Elle notifie à chaque médecin conseil régional les crédits mis à sa disposition.
1° La liste des éléments qui doivent être transmis au service du contrôle médical, par le professionnel de santé effectuant la prescription ;
2° Les contrôles que le service du contrôle médical est tenu d'effectuer en vue de la délivrance de l'accord préalable.
Cet arrêté peut être pris à l'occasion de l'inscription initiale ou d'un renouvellement de l'inscription d'un produit ou d'une prestation associée, le cas échéant, lors de l'inscription d'une nouvelle indication thérapeutique d'un tel produit sur l'une des listes ou dans l'une des situations mentionnées au dernier alinéa du II de l'article L. 315-2, comme lors d'une modification des conditions d'inscription du produit ou d'une prestation associée. Il précise la ou les indications qui sont soumises à l'accord préalable du service du contrôle médical.
II. - Le prescripteur établit la demande d'accord préalable de manière dématérialisée. Par exception, l'arrêté mentionné au I peut préciser les situations dans lesquelles le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l'organisme d'assurance maladie de l'assuré par voie postale.
Nota
1° La liste des éléments qui doivent être transmis au service du contrôle médical, par le professionnel de santé effectuant la prescription ;
2° Les contrôles que le service du contrôle médical est tenu d'effectuer en vue de la délivrance de l'accord préalable.
Cet arrêté peut être pris à tout moment pour un produit pris en charge au titre des listes, ou de l'une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l'article L. 5123-2 du code de la santé publique. Il précise la ou les indications qui sont soumises à l'accord préalable du service du contrôle médical.
II. - Le prescripteur établit la demande d'accord préalable de manière dématérialisée. Par exception, l'arrêté mentionné au I peut préciser les situations dans lesquelles le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l'organisme d'assurance maladie de l'assuré par voie postale.
Nota
1° La liste des éléments qui doivent être transmis au service du contrôle médical, par le professionnel de santé effectuant la prescription ;
2° Les contrôles que le service du contrôle médical est tenu d'effectuer en vue de la délivrance de l'accord préalable.
Cet arrêté peut être pris à tout moment pour un produit pris en charge au titre des listes, ou de l'une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l'article L. 5123-2 du code de la santé publique. Il précise la ou les indications qui sont soumises à l'accord préalable du service du contrôle médical.
II. - Le prescripteur établit la demande d'accord préalable de manière dématérialisée. Par exception, l'arrêté mentionné au I peut préciser les situations dans lesquelles le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l'organisme d'assurance maladie de l'assuré par voie postale.
Nota
Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, la décision de mise sous accord préalable du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut porter ce délai à vingt et un jours lorsque la prestation concernée le justifie compte-tenu notamment de la complexité de l'analyse de la demande d'accord, de l'impact financier constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.
II. - En cas de refus opposé à une demande d'accord préalable, une décision motivée est notifiée à l'assuré par l'organisme d'assurance maladie. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l'origine de la demande en est informé.
Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, la décision de mise sous accord préalable du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut porter ce délai à vingt et un jours lorsque la prestation concernée le justifie compte-tenu notamment de la complexité de l'analyse de la demande d'accord, de l'impact financier constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.
Lorsque, avant l'expiration du délai prévu au premier alinéa, le service du contrôle médical émet un avis favorable sur la demande d'accord préalable, cet avis vaut accord de prise en charge de l'organisme d'assurance maladie. Il peut être transmis au prescripteur par l'organisme d'assurance maladie ou par le service du contrôle médical dans le cadre d'une demande d'accord préalable dématérialisée. Il est alors mentionné sur l'ordonnance remise à l'assuré.
II. - En cas de refus opposé à une demande d'accord préalable, une décision motivée est notifiée à l'assuré par l'organisme d'assurance maladie ou par le service du contrôle médical, y compris lorsque la demande d'accord préalable a été effectuée par voie dématérialisée. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l'origine de la demande en est informé.
Pour l'application du II de l'article L. 315-3, le pharmacien, le distributeur ou le prestataire constate l'accord du service du contrôle médical de manière dématérialisée.
Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, lorsque l'information n'est pas accessible sous forme dématérialisée, le pharmacien, le distributeur ou le prestataire constate cet accord au regard de la demande effectuée auprès du service du contrôle médical produite par l'assuré et de la réponse du service du contrôle médical, résultant, le cas échéant, de l'expiration du délai au terme duquel l'absence de réponse vaut accord de prise en charge.
Nota
1° Les taux d'accord et de rejet des demandes de prise en charge ;
2° La proportion de demandes contrôlées dans le délai de réponse imparti au service du contrôle médical par l'article R. 315-15 ;
3° Les montants remboursés alors que les conditions de prise en charge n'étaient pas remplies ;
4° Les motifs des rejets des demandes d'accord préalable.