Code de la sécurité sociale
Section 7 : Organismes conventionnés.
Les caisses de base exercent, sur les organismes avec lesquels elles ont passé convention, un contrôle sur pièces et sur place dans les conditions déterminées par la convention type prévue au second alinéa de l'article R. 611-84.
Cette convention est conforme à une convention type établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, pris après avis du conseil d'administration de la caisse nationale.
Elle prévoit la ou les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme.
II. ― Pour pouvoir conclure la convention mentionnée au premier alinéa du I, les organismes mentionnés à l'article L. 611-20 doivent remplir les conditions suivantes :
1° Appartenir à l'une des catégories ci-après énumérées :
a) Organismes régis par le code de la mutualité et habilités par leurs statuts à effectuer les opérations mentionnées à l'article L. 611-20 ;
b) Sociétés d'assurances régies par le code des assurances qui sont agréées pour effectuer ces mêmes opérations ;
c) Groupements constitués par ces sociétés d'assurances, en vue de l'exécution de ces opérations, dont les statuts sont conformes à des statuts types fixés par arrêté du ministre chargé du budget et du ministre chargé de la sécurité sociale ;
d) Organismes de sécurité sociale de base régis par le présent code ;
2° Présenter des garanties de leur aptitude à remplir d'une manière économique et efficace les obligations qui leur incomberaient dans leur participation à la gestion du régime ;
3° Disposer d'une comptabilité analytique permettant d'identifier les dépenses de gestion afférentes à l'accomplissement des opérations mentionnées à l'article L. 611-20 ;
4° Justifier qu'ils disposent de garanties, notamment par la souscription d'un contrat de cautionnement, permettant de couvrir à l'égard de la caisse nationale les risques résultant des erreurs, fautes ou malversations des personnes chargées de tenir les comptes financiers prévus à l'article R. 611-89 ;
5° Disposer d'une structure d'accueil et d'information dans chacune des circonscriptions territoriales des caisses de base dans lesquelles il est prévu que l'organisme assure les opérations mentionnées à l'article L. 611-20.
Cette convention est conforme à une convention type établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, pris après avis du conseil d'administration de la caisse nationale.
Elle prévoit la ou les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme.
La convention est signée par le directeur général de la Caisse nationale du régime social des indépendants et par les représentants des organismes mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 160-17, conformément à leur statut.
II. – Pour pouvoir conclure la convention mentionnée au I, les organismes délégataires doivent remplir les conditions suivantes :
1° Appartenir à l'une des catégories ci-après énumérées :
a) Organismes régis par le code de la mutualité, habilités par leurs statuts à effectuer les opérations mentionnées au troisième alinéa de l'article L. 160-17 ;
b) Sociétés d'assurances régies par le code des assurances et groupements constitués par ces sociétés d'assurance en vue de l'exécution de ces opérations, habilités par leurs statuts à effectuer ces mêmes opérations ;
c) Organismes de sécurité sociale de base régis par le présent code ;
2° Pour les organismes mentionnés au a et b du 1°, justifier d'un effectif d'au moins 600 000 bénéficiaires des prestations d'assurance maladie.
Nota
Elle est accordée aux organismes remplissant les conditions suivantes :
1° Appartenir à l'une des catégories ci-après énumérées :
a) Organismes régis par le code de la mutualité et habilités par leurs statuts à assurer la couverture des risques de maladie ou de maternité ;
b) Sociétés d'assurances régies par le code des assurances qui sont agréées pour effectuer les opérations mentionnées à l'article R. 321-1 de ce code ;
c) Groupements constitués par lesdites sociétés d'assurances, en vue de l'exécution des tâches prévues au premier alinéa de l'article L. 611-20, dont les statuts sont conformes à des statuts types fixés par arrêté du ministre chargé du budget et du ministre chargé de la sécurité sociale ;
2° Présenter des garanties de leur aptitude à remplir d'une manière aussi économique et efficace que possible les obligations qui leur incomberaient dans leur participation à la gestion du régime ;
3° Disposer sur le territoire national d'une organisation administrative leur permettant d'effectuer les opérations en vue desquelles ils sollicitent l'habilitation.
II. ― Dès la réception de cette demande, la caisse nationale envoie un accusé de réception à l'organisme demandeur et lui fait connaître la liste des pièces et informations à fournir.
III. ― Dans le délai d'un mois à compter de la réception du dossier complet, la caisse nationale notifie à l'organisme, par lettre recommandée avec accusé de réception, sa décision de conventionnement ou de refus de conventionnement. En cas de refus de conventionnement, cette décision doit être motivée.
IV. ― Les décisions de conventionnement ou de refus de conventionnement sont immédiatement communiquées au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget.
Chacun des deux ministres, s'il estime qu'une des conditions mentionnées à l'article R. 611-79 n'est pas remplie, peut faire opposition à une décision de conventionnement dans le délai d'un mois à compter de la date à laquelle elle lui a été communiquée.A défaut d'opposition notifiée dans ce délai, la décision de la caisse nationale prend son entier effet.
Chacun des deux ministres, s'il estime qu'une des conditions mentionnées à l'article R. 611-79 n'est pas remplie, peut faire opposition à une décision de conventionnement dans le délai d'un mois à compter de la date à laquelle elle lui a été communiquée. A défaut d'opposition notifiée dans ce délai, la décision de la caisse nationale prend son entier effet.
Dans le délai de trente jours à compter de la réception de la demande, la caisse de base transmet celle-ci à la caisse nationale, en l'accompagnant d'un avis indiquant de manière précise et circonstanciée les motifs pour lesquels elle estime qu'il y a ou qu'il n'y a pas lieu d'accorder l'habilitation.
La caisse de base informe le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ainsi que l'organisme demandeur de cette transmission.
Sauf décision contraire de la caisse nationale, l'habilitation donne à l'organisme vocation pour effectuer l'ensemble des opérations énumérées au deuxième alinéa de l'article L. 611-20.
Les décisions refusant l'habilitation doivent être motivées.
Les décisions d'habilitation ou de refus d'habilitation sont notifiées dans un délai de huit jours à la caisse de base et à l'organisme intéressé. Elles sont immédiatement communiquées au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget.
Si aucune décision n'a été notifiée à l'issue d'un délai de soixante jours à compter de la réception par la caisse nationale de la demande, l'habilitation est réputée acquise.
Lorsque la caisse nationale a accordé l'habilitation, chacun des deux ministres peut faire opposition à cette décision dans le délai d'un mois à compter de la date où elle lui a été communiquée. A défaut d'opposition notifiée dans ce délai, la décision de la caisse nationale prend son entier effet.
Dans le cas d'une décision implicite d'habilitation, le délai d'opposition des ministres de tutelle court à compter du jour où cette habilitation est réputée acquise.
En cas de décision de refus d'habilitation, chacun des deux ministres mentionnés ci-dessus peut demander à la caisse nationale une nouvelle délibération, qui doit intervenir dans le mois suivant cette demande.
2° La durée, qui ne peut être inférieure à quatre ans, les conditions de dénonciation et les modalités de renouvellement des conventions conclues entre la caisse nationale et les organismes auxquels celle-ci confie l'exécution des opérations mentionnées à l'article L. 611-20 ;
3° Les modalités de suivi par la caisse nationale et les caisses de base de la réalisation des objectifs fixés dans les contrats prévus à l'article R. 611-87 ;
4° L'organisation du contrôle des organismes conventionnés par la caisse nationale et les caisses de base.
Elle comporte des clauses obligatoires et des clauses facultatives.
1° Les modalités suivant lesquelles les organismes conventionnés s'acquittent des obligations qui leur incombent en vertu des textes législatifs et réglementaires pris pour l'application du présent titre ;
2° La durée, qui ne peut être inférieure à quatre ans, les conditions de dénonciation et les modalités de renouvellement des conventions conclues entre la caisse nationale et les organismes auxquels celle-ci confie l'exécution des opérations mentionnées à l'article L. 160-17 ;
3° Les modalités de suivi par la caisse nationale et les caisses de base de la réalisation des objectifs fixés dans les contrats prévus au 2° du II de l'article R. 160-26 ;
4° L'organisation du contrôle des organismes conventionnés par la caisse nationale et les caisses de base.
Elle comporte des clauses obligatoires et des clauses facultatives.
La caisse nationale, après avoir recueilli l'avis de la caisse de base intéressée, se prononce sur la demande dans les délais et conditions prévues à l'article R. 611-82.
II. ― La convention mentionnée au premier alinéa du I de l'article R. 611-79 est résiliée dans les cas suivants :
1° L'organisme cesse de remplir les conditions prévues à l'article R. 611-79 ;
2° Pendant une durée de deux années consécutives, indépendamment de l'éventuel renouvellement de la convention, l'organisme n'a pas atteint un effectif de 23 000 bénéficiaires des prestations d'assurance maladie ou un effectif de 15 000 cotisants à l'assurance maladie des professions libérales ;
3° En cas de mauvaise gestion, d'obstacle à contrôle ou d'organisation technique rendant ce contrôle impossible.
III. ― Lorsqu'il constate l'une des situations mentionnées au II, le directeur général de la caisse nationale du régime social des indépendants avertit l'organisme conventionné par lettre recommandée avec accusé de réception de son intention de résilier la convention.L'organisme dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de cette lettre pour présenter ses observations à la caisse nationale.A compter de la date de réception de ces observations ou, le cas échéant, à l'expiration de ce délai, le directeur général de la caisse nationale dispose d'un délai d'un mois pour notifier sa décision à l'organisme conventionné.A défaut de décision du directeur général de la caisse nationale dans ce délai, la procédure de résiliation est réputée abandonnée.
La décision de résiliation est motivée.
Une convention type peut être établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, pris après avis du conseil d'administration de la caisse nationale.
Cette convention type fixe également la durée, les conditions de dénonciation et les modalités de renouvellement des conventions conclues entre les caisses de base et les organismes habilités auxquels celles-ci confient l'exécution des opérations mentionnées au premier alinéa de l'article L. 611-20.
Cette convention type comporte des clauses obligatoires et des clauses facultatives.
1° Les objectifs liés à la mise en oeuvre des dispositions législatives et réglementaires pour l'accomplissement des opérations mentionnées à l'article L. 611-20 ;
2° Les objectifs liés à l'amélioration de la qualité du service aux usagers ;
3° Les objectifs liés à l'amélioration du rendement des organismes conventionnés et des conditions d'exécution de leurs missions ;
4° Le montant des remises de gestion accordées en contrepartie des activités confiées aux organismes conventionnés ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement aux organes nationaux qui les représentent ;
5° Les modalités de suivi et d'évaluation de la mise en oeuvre de la convention.
La convention prévoit les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs.
La caisse nationale adresse un bilan annuel d'exécution de la convention au ministre chargé de la sécurité sociale, au ministre chargé du budget et au ministre chargé du commerce, de l'artisanat et des professions libérales.
L'habilitation est retirée si, pendant une durée d'un semestre civil, l'organisme n'a pas atteint un effectif de :
1° 4 000 assurés, dans le cas où il était habilité pour l'ensemble de la circonscription d'une caisse de base ;
2° 1 400 assurés par département, dans le cas où il était habilité pour une partie de la circonscription d'une caisse de base.
Lorsque l'effectif minimum n'est atteint que dans certains départements de la circonscription de la caisse de base, une nouvelle habilitation, limitée à ces départements, peut être accordée.
Les effectifs ci-dessus peuvent être modifiés, pour une caisse de base, par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, pris sur proposition de la caisse de base et après avis de la caisse nationale. Dans ce cas, les nouveaux effectifs concernent tous les organismes assurant pour ladite caisse de base l'encaissement des cotisations et le service des prestations.
L'habilitation est également retirée :
1° Lorsque l'organisme cesse de remplir les obligations qui lui incombent ou ne dispose plus sur le territoire national d'une organisation administrative lui permettant d'effectuer les opérations qui lui ont été confiées ;
2° Lorsque le caractère de l'union, de la fédération ou du groupement d'organismes auquel elle avait été accordée s'est trouvé transformé à la suite d'adhésions nouvelles.
Dans les cas de retrait prévus ci-dessus, la caisse nationale se prononce au vu de l'avis de la caisse de base et des observations de l'organisme.
En cas de mauvaise gestion administrative caractérisée, d'obstacle à contrôle ou d'organisation technique rendant ce contrôle impossible, le retrait d'habilitation peut être prononcé par le ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la caisse de base et de la caisse nationale et au vu des observations de l'organisme. En ce qui concerne les organismes régis par le code des assurances et les groupements de sociétés d'assurances, le retrait est prononcé par arrêté conjoint du ministre chargé du budget et du ministre chargé de la sécurité sociale.
1° Les objectifs des organismes conventionnés liés à la mise en oeuvre des dispositions législatives et réglementaires pour l'accomplissement des opérations mentionnées à l'article L. 611-20 ;
2° Les modalités de suivi et d'évaluation de l'exécution de ces opérations ;
3° Les modalités de détermination des remises de gestion accordées en contrepartie des activités confiées aux organismes conventionnés, ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement aux organes nationaux qui les représentent.
1° Les objectifs des organismes conventionnés liés à la mise en oeuvre des dispositions législatives et réglementaires pour l'accomplissement des opérations mentionnées à l'article L. 611-20 ;
2° Les modalités de suivi et d'évaluation de l'exécution de ces opérations ;
3° Les modalités de détermination des remises de gestion accordées en contrepartie des activités confiées aux organismes conventionnés, ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement aux organes nationaux qui les représentent.
Les contrats locaux d'objectifs et de moyens sont transmis à la Caisse nationale du régime social des indépendants et aux caisses de base concernées.
La Caisse nationale du régime social des indépendants et les caisses de base vérifient conjointement que l'organisme conventionné a atteint les objectifs fixés dans son contrat local.
Si le projet de fusion concerne des organismes qui ne remplissent pas la condition d'effectif minimum prévue à l'article R. 611-86, l'organisme résultant de la fusion n'est habilité de plein droit qu'à la double condition qu'il atteigne l'effectif exigé par cette disposition et que la ou les caisses de base et la caisse nationale aient été informées du projet de fusion plus de deux mois avant la date où les organismes intéressés devaient se voir retirer l'habilitation.
Le montant global des remises de gestion est fixé dans la convention d'objectifs et de gestion prévue à l'article L. 611-7, conclue entre l'Etat et la caisse nationale.
II. ― Les conventions nationales d'objectifs et de moyens mentionnées au troisième alinéa de l'article L. 611-21 déterminent les modalités communes de calcul des montants à attribuer aux organes nationaux représentant les organismes conventionnés en tenant compte notamment des éléments suivants :
1° Une part égale à 90 % du montant global des remises de gestion est répartie entre les organes nationaux en fonction du nombre de bénéficiaires et de cotisants affiliés auprès des organismes conventionnés qu'ils représentent ;
2° Une part égale à 10 % est, pour tout ou partie, répartie entre les organes nationaux, en fonction du nombre de bénéficiaires et de cotisants affiliés auprès des organismes conventionnés qu'ils représentent et compte tenu des résultats obtenus au regard des objectifs fixés par les conventions nationales d'objectifs et de moyens.
III. ― Les organes nationaux répartissent les remises de gestion versées par la Caisse nationale du régime social des indépendants entre les organismes conventionnés qu'ils représentent.
Les organes nationaux informent la caisse nationale de cette répartition.
Un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget fixe la liste de ces documents.
La caisse nationale fixe le mode d'établissement et de présentation des états prévisionnels de dépenses.
Chaque organisme conventionné adresse à la caisse de base, à des dates fixées par celle-ci, un double des décomptes ainsi qu'un bordereau récapitulatif, conformément aux modalités de présentation déterminées par la caisse nationale.
Lorsqu'il apparaît que des prestations versées par l'organisme conventionné correspondent à des sommes indûment payées, le montant en est imputé à ce dernier selon des dispositions prises par décret et fixant les modalités relatives à la responsabilité financière des organismes conventionnés.
Ces contrats sont conformes à un contrat type établi par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, après avis du conseil d'administration de la caisse nationale.
II. ― Le directeur général de la caisse nationale, conjointement avec les directeurs des caisses de base, contrôle, sur pièce et sur place, l'application par les organismes conventionnés mentionnés à l'article L. 611-20 des dispositions législatives et réglementaires et des stipulations conventionnelles, notamment en matière d'encaissement et de contentieux des cotisations maladie pour les professions libérales, de versement des prestations maladie et de respect des exigences des contrats signés par l'organisme conventionné pour l'exercice des fonctions qui lui sont confiées.
III. ― Les directeurs et agents comptables des caisses de base procèdent, selon un plan d'action défini par le directeur général et l'agent comptable de la caisse nationale, au contrôle de l'information comptable transmise par les organismes conventionnés en vue de l'établissement des comptes combinés prévus à l'article L. 114-6.
IV. ― Les organismes conventionnés sont tenus de fournir à la caisse nationale et aux caisses de base de rattachement tous les documents nécessaires au contrôle de leur activité et à l'établissement, par la caisse nationale, d'un rapport annuel sur les coûts de fonctionnement comparés des organismes conventionnés.
II. – Le directeur général de la caisse nationale, conjointement avec les directeurs des caisses de base, contrôle, sur pièce et sur place, l'application par les organismes conventionnés mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 160-17 des dispositions législatives et réglementaires et des stipulations conventionnelles, notamment en matière d'encaissement et de contentieux des cotisations maladie pour les professions libérales, de versement des prestations maladie et de respect des exigences des contrats signés par l'organisme conventionné pour l'exercice des fonctions qui lui sont confiées.
III. – Les directeurs et agents comptables des caisses de base procèdent, selon un plan d'action défini par le directeur général et l'agent comptable de la caisse nationale, au contrôle de l'information comptable transmise par les organismes conventionnés en vue de l'établissement des comptes combinés prévus à l'article L. 114-6.
IV. – Les organismes conventionnés sont tenus de fournir à la caisse nationale et aux caisses de base de rattachement tous les documents nécessaires au contrôle de leur activité et à l'établissement, par la caisse nationale, d'un rapport annuel sur les coûts de fonctionnement comparés des organismes conventionnés.
Il fixe également la durée du contrat d'amélioration ainsi que les conditions de son renouvellement et de sa dénonciation.
II. - Le contrat type comprend en annexe une liste des indicateurs qui permettent de mesurer l'amélioration et de faciliter l'évaluation mentionnées à l'article R. 611-90.
Cette liste d'indicateurs est établie par le ministre chargé de la sécurité sociale, après consultation des représentants nationaux des organismes conventionnés et du conseil d'administration de la caisse nationale.
La liste distingue les indicateurs qui devront figurer dans tous les contrats, et ceux qui seront choisis facultativement par les signataires.
Cette augmentation résulte d'une majoration du montant de l'unité de base définie à l'article R. 611-94. Cette majoration est déterminée par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, dans la limite de 5 % de ce montant.
La majoration est appliquée suivant les modalités déterminées par le contrat type, en fonction des résultats de gestion obtenus.
Cette augmentation résulte d'une majoration du montant de l'unité de base définie à l'article R. 611-94. Cette majoration est déterminée par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, dans la limite de 5 % de ce montant.
La majoration est appliquée suivant les modalités déterminées par le contrat type, en fonction des résultats de gestion obtenus.
Cette commission comprend :
1° Un représentant du ministre chargé de la sécurité sociale, président ;
2° Un représentant du ministre chargé du budget ;
3° Deux représentants nationaux des organismes conventionnés, choisis par le ministre chargé de la sécurité sociale parmi ceux mentionnés au 2° du I de l'article R. 611-2, dont un au titre des organismes régis par le code de la mutualité et un au titre de ceux régis par le code des assurances ;
4° Deux représentants de la caisse nationale, dont son directeur, désignés par le conseil d'administration.
Le secrétariat de la commission est assuré par la caisse nationale.
La commission est saisie par la partie la plus diligente. Si le différend subsiste à l'expiration d'un délai de trois mois suivant cette saisine, il peut être porté devant la juridiction compétente.
La valeur annuelle de ces remises R est déterminée selon la formule suivante : R = K (A + 1,3 B), où :
1° K est l'unité de base exprimée en euros ;
2° A est le nombre moyen corrigé d'assurés, les assurés cotisants comptant pour 1 et les assurés non cotisants comptant pour 0,5 ;
3° B est le nombre moyen corrigé de bénéficiaires, les bénéficiaires âgés de plus de soixante-cinq ans comptant pour 1,71 et les autres bénéficiaires pour 0,79.
Un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget fixe la date à laquelle ces effectifs sont déterminés.
Chaque année, un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget fixe la valeur prévisionnelle de l'unité de base pour l'année en cours. Le montant définitif de l'unité de base au titre d'une année est fixé par arrêté conjoint des mêmes ministres au cours du premier trimestre de l'année suivante.
Des acomptes égaux au sixième du total annuel des remises de gestion, calculé sur la base de la valeur prévisionnelle de l'unité de base, sont versés aux organismes conventionnés par les caisses de base le 20 janvier, le 20 mars, le 20 mai, le 20 juillet, le 20 septembre et le 20 novembre.
La caisse nationale fixe le mode d'établissement et de présentation des états prévisionnels de dépenses.
Chaque organisme adresse à la caisse de base, à des dates fixées par celle-ci, un double des décomptes ainsi qu'un bordereau récapitulatif, conformément aux modalités de présentation déterminées par la caisse nationale.
Lorsqu'il apparaît que des prestations versées par l'organisme conventionné correspondent à des sommes indûment payées, le montant en est imputé à ce dernier selon des dispositions prises par décret et fixant les modalités relatives à la responsabilité financière des organismes conventionnés.