Section 1 : Appui pour la coordination des parcours de santé complexes

L'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes comprend trois types de missions :
1° L'information et l'orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ;
2° L'appui à l'organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient.
Cette mission comprend :
a) L'évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations ;
b) L'appui à l'organisation de la concertation pluri-professionnelle ;
c) La planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des interventions auprès du patient, dont l'organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile ;
d) L'appui à la coordination des interventions autour du patient ;
3° Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d'organisation et de sécurité des parcours, d'accès aux soins et de coordination.
Cette mission comprend notamment la diffusion d'outils pour le repérage et l'évaluation des situations complexes, l'aide à l'élaboration et la diffusion de protocoles pluri-professionnels.

Les fonctions d'appui sont organisées dans un objectif de réponse aux besoins de la population et aux demandes des professionnels. Les modalités de leur mise en œuvre reposent sur les diagnostics territoriaux existants et partagés entre l'agence régionale de santé, les acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux ainsi que les usagers.