Code général des impôts, annexe III
Article 39 A
1° Nom, prénoms, adresse et numéro d'immatriculation à la sécurité sociale;
2° Nature des sommes versées;
3° Arrérages de la pension ou de la rente avant et après déduction des retenues pour la cotisation aux assurances sociales;
4° Montant des sommes soumises à la retenue à la source en application de l'article 182 A du code précité et montant des retenues et versements effectués à ce titre.