Code général des impôts, annexe III
Article 264
Actes compris dans l'état déposé à la recette des impôts de... (désignation de la recette compétente) pour le mois de... 19.. (indication du mois et de l'année au cours desquels l'acte a été rédigé). Versé : 60 F.
Cette mention peut être apposée en tout ou en partie au moyen d'une griffe; elle doit être signée par l'officier ministériel.