La déclaration prévue à l'article 344 G bis, établie sur un formulaire conforme au modèle fixé par la direction générale des impôts, doit comprendre :
1. L'identification du déclarant : nom et prénoms ou dénomination sociale, adresse complète et numéro SIRET lorsqu'il a été attribué par l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) ;
2. L'identification du bénéficiaire ou du cocontractant : nom patronymique, nom marital, prénoms, date et lieu de naissance, adresse du dernier domicile connu au 1er janvier de l'année de souscription de la déclaration.
3. Les caractéristiques de l'avance consentie : numéro et date du contrat, montant de l'avance, durée du remboursement.

Code général des impôts, annexe III

Article 344 G ter