L'engagement prévu au c du 2 de l'article 119 ter, au deuxième alinéa du 1 de l'article 119 quater et au 2 de l'article 182 B bis du code général des impôts doit faire l'objet d'une déclaration qui est adressée à la fois à l'établissement payeur en France des dividendes ou au débiteur ou à la personne qui assure le paiement des intérêts ou des redevances et à la direction des impôts des non-résidents (service des impôts des entreprises étrangères). Cette déclaration doit être souscrite par la personne morale bénéficiaire des dividendes, intérêts et redevances avant la date de leur première mise en paiement suivant la date d'inscription en compte des titres de la société émettrice.
Elle comprend les renseignements suivants :
a. l'engagement prévu au c du 2 de l'article 119 ter, au deuxième alinéa du 1 de l'article 119 quater et au 2 de l'article 182 B bis du code précité ;
b. le nombre et la nature des titres composant le capital de la société émettrice ;
c. le nombre et la nature des titres détenus par la personne morale dans la société émettrice ;
d. la répartition en pourcentage des droits de vote et des droits financiers détenus par la personne morale dans la société émettrice ;
e. le numéro du compte de la personne morale tenu par l'émetteur ou par l'intermédiaire financier chez lequel les titres sont inscrits ;
f. la date de leur acquisition et la date de leur inscription en compte si elle est différente ;
g. le nom et l'adresse de la personne ou de l'organisme qui assure le paiement des dividendes, intérêts et redevances ;
h. le nom et l'adresse de la personne désignée comme représentant.

Code général des impôts, annexe III

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