BON DE COMMANDE TYPE POUR CONSTITUTION/ RENOUVELLEMENT

Dotation A : Médicaments

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

Armement :	Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
Navire :	Nom :	(Tampon humide)
Nom du Capitaine/ Armateur :
Adresse :	Adresse :

Numéro ATC	Dénomination commune internationale	Forme composition	Quantité réglementaire	Liste
1. Cardiologie
B01AC06	Acide acétylsalicylique	sachet 300 mg	20
A03BA01	Atropine (13)	ampoule 0,5 mg/1 ml	10	I
C01CA24	Epinéphrine (13)	ampoule 1 mg/1 ml	10	I
C03CA01	Furosémide	ampoule 20 mg/2 ml	10	II
C01DA02	Trinitrine	flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose	2	II
C01DA08	Isosorbide dinitrate	comprimé 20 mg	60	II
C08CA08	Nitrendipine	comprimé 10 mg	28	I
C07AB03	Aténolol	comprimé 50 mg	28	I
B01AC24	Ticagrelor	comprimé 90 mg	60	I
C01BD01	Amiodarone	comprimé 200 mg	30	I
C01BD01	Amiodarone (14)	ampoule 150 mg/3 ml	3	I (g)
C02CA06	Enoxaparine sodique	seringue préremplie 10 000 UI antiXa/1 ml	10	I
2. Gastro-Entérologie
A02AD01	Hydroxydes d'aluminium et de magnésium	sachet suspension 460 mg, 400 mg	120
A07BC05	Diosmectite	sachet 3 g	60
A06AD15	Macrogol 4000	sachet 4 g	40
C05AX04	Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc	suppositoire	24
C05AX04	Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 %	tube crème 20 g	2
A06AG20	Lavement hydrogénophosphates	flacon 130 ml unidose	4
A04AD05	Métopimazine	lyophilisat oral 7,5 mg	16	II
A07XA04	Racécadotril	gélule 100 mg	60	II
A02BC01	Oméprazole	comprimé 20 mg	28	II
A02BB01	Ondansetron	ampoule 4 mg/2 ml	4	I
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
N02BE01	Paracétamol	lyophilisat oral 500 mg	32
N02BE01	Paracétamol	gélule 500 mg	100
A03AX12	Phloroglucinol	lyophilisat oral 80 mg	30
M04AC01	Colchicine	comprimé 1 mg	40	I
M01AE03	Kétoprofène	comprimé 100 mg LP	60	II
M01AE03	Kétoprofène	ampoule 100 mg/2 ml	2	II
N02AX02	Tramadol	comprimé orodispersible 50 mg	60	I
N02AA01	Morphine chlorhydrate	ampoule 10 mg/1 ml	10	Stupéfiant
V03AB15	Naloxone	ampoule 0,4 mg/1 ml	10	I
4. Psychiatrie Neurologie
R06AA02	Dimenhydrinate	comprimé 50 mg	30
N05BB01	Hydroxyzine	comprimé 25 mg	30	I
N05CF01	Zopiclone	comprimé 7,5 mg	42	I
N06AB10	Escitalopram	comprimé 5 mg	28	I
N05BA01	Diazépam	comprimé 5 mg	40	I
N05BA01	Diazépam	ampoule 10 mg/2 ml	6	I
N05AH01	Loxapine (14)	ampoule 50 mg/2 ml	10	I
5. Allergologie
R06AX27	Desloratadine	comprimé 5 mg	14	II
H02AB06	Prednisolone	lyophilisat 20 mg	40	I
H02AB04	Méthylprednisolone	ampoule 40 mg/ 2ml	5	I
6. Pneumologie
R05CB01	Acétylcystéine	sachet 200 mg	20
R03AC02	Salbutamol	flacon pressurisé 100 µg/ dose- 200 doses	2	I
R03AC03	Terbutaline	solution inhalation unidose 5 mg/2 ml	20	I
R03AC03	Terbutaline	ampoule 0,5 mg/1 ml	8	I
R03BB01	Ipratropium bromure	solution inhalation unidose 0,5 mg/2 ml	20	I
7. Maladies infectieuses
J01CA04	Amoxicilline	gélule 500 mg	48	I
J01CR02	Amoxicilline- Acide Clavulanique	comprimé 500 mg, 62,5 mg	96	I
J01FA10	Azithromycine	comprimé 250 mg	12	I
J01DA13	Ceftriaxone	ampoule 1 g/3,5 ml	6	I
J01GB03	Gentamicine	ampoule 160 mg/2 ml	4	I
J01MA12	Levofloxacine	comprimé 500 mg	20	I
J01XD01	Métronidazole	comprimé 250 mg	20	I
J05AB11	Valaciclovir	comprimé 500 mg	42	I
P02CA03	Albendazole	comprimé 400 mg	4	I
P02CF01	Ivermectine	comprimé 3 mg	24	II
J05AH02	Oseltamivir	gélule 75 mg	60	I
J07CA01	Vaccin Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (inactivé adsorbé)	seringue préremplie 0,5 ml	2
8. Gynécologie
G01AF05	Econazole	ovule 150 mg LP	2
A02BB01	Misoprostol	comprimé 200 µg	8	I
B02AA02	Acide Tranexamique	ampoule buvable 1 g/10 ml	10	I
9. Réanimation
	Soluté de réhydratation orale	sachet 7 g	40
B05XA03	Chlorure de sodium	solution pour perfusion 0,9 % 500 ml	12
B05XA02	Bicarbonate de Sodium	solution pour perfusion 1,4 % 500 ml	1
B05BA03	Glucose	Solution pour perfusion 5 % 500 ml	3
B05BA03	Glucose hypertonique	ampoule 30 % 10 ml	4
A12BA01	Chlorure de Potassium	comprimé 600 mg	30
V07AB	Eau pour préparation injectable	ampoule 20 ml	10
10. Dermatologie
D08AC02	Chlorhexidine	solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml	48
D08AC02	Chlorhexidine	solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml	2
D08AC52	Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol	solution moussante	2
D02AC	Vaseline stérilisée	pommade 20 g	10
D06BA01	Sulfadiazine argentique	crème 50 g	4
D01AC03	Econazole	crème-tube 30 g	3
-	Ecran solaire	crème IP ≥ 30-tube	4
P03AC03	d-Phénothrine	shampooing flacon 150 ml	2
P03AX01	Benzoate de benzyle (scabicide)	émulsion 10 %-flacon 125 ml	4
D06AX09	Mupirocine	pommade 2 % tube 15 g	3	I
D07AC01	Bétaméthasone	crème 0,1 % tube 15 g	2	I
11. Ophtalmologie
S01AX07	Acide Borique-Borate de Sodium	collyre 18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	2
S01AX08	Hexamidine	collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml	20
S01CA01	Dexaméthasone-Oxytetracycline	pommade ophtalmique 0,267 mg-1,335 mg-unidose	24	I
S01AA16	Rifamycine	pommade ophtalmique 1 000 000 UI/100 g- tube 5 g	2	I
S01AE03	Ciprofloxacine	collyre 0.3 % flacon-5 ml-	2	I
S01BC01	Indométacine	Collyre 0.1 %-unidose--0.35 ml	20	I
S01AD03	Aciclovir	pommade 3 %- tube 4,5 g	1	I
S01FA01	Atropine	collyre 0,5 %-flacon 10 ml	1	I
S01EB01	Isopto-pilocarpine	collyre 2 %-flacon-10 ml	1
S01HA02	Oxybuprocaine chlorhydrate	collyre 1,6 mg/0,4 ml-unidose	20	I
S01JA01	Fluoresceïne	Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml	5
S01EC01	Acétazolamide	comprimé 250 mg	24	I
12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie
	Sérum physiologique	NaCl 0.9 %- unidose 5 ml	20
S02DC	Xylène	solution auriculaire 500 mg/10 ml	1
S02DA01	Phénazone-Lidocaïne	solution auriculaire 16 g/15 ml	1
S02AA16	Ofloxacine	solution auriculaire 1,5 mg-unidose 0,5 ml	20	I
A01AB03	Chlorhexidine-Chlorobutanol	solution-0,5 ml, 0,5 g- flacon 100 ml	12
A01AD11	Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol	solution gingivale- 0,80 g, 0,80 mg-flacon, 4 ml	2
13. Anesthésiques locaux
N01BB02	Lidocaïne	solution injectable 1 %-flacon 20 ml	5	II
N01BB20	Lidocaïne-Prilocaïne	patch-pansement adhésif cutané 5 %	2	II
14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter que si le navire navigue en zone à risque de paludisme.
	Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH	Type : -Core Malaria ® -Now ® ICT Malaria -Palutop + 4 ®	1 kit 25 tests
P01BF05	Pipéraquine-Arténimol	comprimé 320 mg, 40 mg	12	I
P01BC01	Quinine	ampoule 250 mg/2 ml	12	I
P01BB51	Atovaquone-Proguanil (Prophylaxie anti-paludéenne)	comprimé 250 mg, 100 mg	12	I
15. Accidents d'exposition au sang : Recommandé après évaluation du risque
J05AR01	Lamivudine-Zidovudine	comprimé 150mg, 300mg	6	I
J05AR10	Lopinavir-Ritonavir	comprimé 200mg, 50mg	12	I
(13) (14) Voir ANNEXE 217-3. A. 7 Table des notes de bas de page

Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord	Procuration
Nom :	Le Capitaine/ Armement :
Fonction :	Signature
Signature	donne procuration à : M./ Mme.
	(nom-prénom)	Signature

Dotation médicale B

Bon de commande pour constitution/ Renouvellement

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

Armement :	Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
Navire :	Nom :	(Tampon humide)
Nom du Capitaine/ Armateur :
Adresse :	Adresse :

Numéro ATC	Dénomination commune internationale	Forme composition	Quantité réglementaire	Liste
1. Cardiologie
B01AC06	Acide acétylsalicylique	sachet 300 mg	20
A03BA01	Atropine (13)	ampoule 0,5 mg/1 ml	10	I
C01CA24	Epinéphrine (13)	ampoule de 1 mg/1 ml	10	I
C03CA01	Furosémide	ampoule 20 mg/2 ml	4	II
C01DA02	Trinitrine	flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose	1	II
C01DA08	Isosorbide dinitrate	comprimé 20 mg	60	II
C08CA08	Nitrendipine	comprimé 10 mg	28	I
C02CA06	Enoxaparine sodique	seringue préremplie 8 000 UI antiXa/1 ml	4	I
2. Gastro-Entérologie
A02AD01	Hydroxydes d'aluminium et de magnésium	sachet suspension 460 mg/400 mg	40
A07BC05	Diosmectite	sachet 3 g	60
A06AD15	Macrogol 4000	sachet 4 g	20
C05AX04	Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc	suppositoire	12
C05AX04	Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 %	crème-tube 20 g	1
A06AG20	Lavement hydrogénophosphates	flacon 130 ml unidose	1
A04AD05	Métopimazine	lyophilisat oral 7,5 mg	16	II
A07XA04	Racécadotril	gélule 100 mg	40	II
A02BC01	Oméprazole	comprimé 20 mg	7	II
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
N02BE01	Paracétamol	lyophilisat oral 500 mg	16
N02BE01	Paracétamol	gélule 500 mg	100
A03AX12	Phloroglucinol	lyophilisat oral 80 mg	20
M01AE03	Kétoprofène	comprimé 100 mg LP	20	II
M01AE03	Kétoprofène	ampoule 100 mg/2 ml	1	II
N02AX02	Tramadol	comprimé orodispersible 50 mg	30	I
N02AA01	Morphine chlorhydrate	ampoule 10 mg/1 ml	10	Stupéfiant
V03AB15	Naloxone	ampoule 0,4 mg/1 ml	10	I
4. Psychiatrie Neurologie
R06AA02	Dimenhydrinate	comprimé 50mg	30
N05BB01	Hydroxyzine	comprimé 25 mg	30	I
N05BA01	Diazépam	ampoule 10 mg/2 ml	6	I
N05AH01	Loxapine (14)	ampoule 50 mg/2 ml	5	I
5. Allergologie
R06AX27	Desloratadine	comprimé 5 mg	14	II
H02AB06	Prednisolone	lyophilisat 20 mg	20	I
6. Pneumologie
R05CB01	Acétylcystéine	sachet 200 mg	20
R03AC02	Salbutamol	flacon pressurisé 200 doses 100 µg/ bouffée	1	I
R03AC03	Terbutaline	solution inhalation unidose 5 mg/2 ml	20	I
R03AC03	Terbutaline	ampoule 0,5 mg/1 ml	8	I
R03BB01	Ipratropium bromure	solution inhalation unidose 0,5 mg/2 ml	20	I
7. Maladies infectieuses
J01CA04	Amoxicilline	gélule 500 mg	36	I
J01CR02	Amoxicilline- Acide Clavulanique	comprimé 500 mg, 62,5 mg	48	I
J01FA10	Azithromycine	comprimé 250 mg	12	I
J01MA12	Levofloxacine	comprimé 500 mg	10	I
J01XD01	Métronidazole	comprimé 250 mg	20	I
P02CF01	Ivermectine	comprimé 3 mg	24	II
J05AB11	Valaciclovir	comprimé 500 mg	42	I
8. Gynécologie
G01AF05	Econazole	ovule 150 mg LP	2
A02BB01	Misoprostol	comprimé 200 µg	8	I
B02AA02	Acide Tranexamique	ampoule buvable 1 g/10 ml	10	I
9. Réanimation
	Soluté de réhydratation orale	sachet 7 g	20
V07AB	Eau pour préparation injectable	ampoule 20 ml	10
10. Dermatologie
D08AC02	Chlorhexidine	solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml	32
D08AC02	Chlorhexidine	solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml	2
D08AC52	Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol	solution moussante 10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg	1
D02AC	Vaseline stérilisée	pommade-tube 20 g	1
D06BA01	Sulfadiazine argentique	crème-tube50 g	1
D01AC03	Econazole	crème-tube 30 g	1
D06AX09	Mupirocine	crème 2 % tube 15 g	1	I
D07AC01	Bétaméthasone	crème 0,1 % tube 15 g	1	I
11. Ophtalmologie
S01AX07	Acide Borique-Borate de Sodium	collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	2
S01AX08	Hexamidine	collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml	10
S01CA01	Dexaméthasone-Oxytetracycline	pommade ophtalmique-0,267 mg-1,335 mg, unidose	12	I
S01AA16	Rifamycine	pommade ophtalmique 1 000 000 UI/100 g- tube de 5 g	1	I
S01EB01	Isopto-pilocarpine	collyre 2 %-flacon-10 ml	1
S01HA02	Oxybuprocaine chlorhydrate	collyre unidose- 1,6 mg/0,4 ml	20	I
S01JA01	Fluoresceïne	Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml	5
S01EC01	Acétazolamide	comprimé 250 mg	24	I
12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie
	Sérum physiologique	NaCl 0.9 % unidose 5 ml	20
S02DA01	Phénazone-Lidocaïne	solution auriculaire 16 g/15 ml	1
S02AA16	Ofloxacine	solution auriculaire 1,5 mg-unidose 0,5 ml	20	I
A01AB03	Chlorhexidine-Chlorobutanol	solution-0,5 ml, 0,5 g- flacon 100 ml	2
A01AD11	Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol	solution gingivale- 0,80 g, 0,80 mg-flacon 4 ml	1
13. Anesthésiques locaux
N01BB02	Lidocaïne	solution injectable 1 %-20 ml	1	II
N01BB20	Lidocaïne Prilocaïne	patch-pansement adhésif cutané 5 %	2	II
14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter que si le navire navigue en zone à risque de paludisme.
	Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH	Type : -Core Malaria ® -Now ® ICT Malaria -Palutop + 4 ®	1 kit 25 tests
P01BF05	Pipéraquine-Arténimol	comprimé 320 mg, 40 mg	12	I
P01BC01	Quinine	ampoule 250 mg/2 ml	12	I
P01BB51	Atovaquone-Proguanil	comprimé 250 mg, 100 mg	12	I

Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord	Procuration
Nom :	Le Capitaine/ Armement :
Fonction :	Signature
Signature	donne procuration à : M./ Mme.
	(nom-prénom)	Signature

Dotation médicale B restreinte

Pour les navires en deuxième catégorie de navigation et ne s'éloignant pas à plus de 60 milles marins des côtes

Bon de commande pour constitution/ Renouvellement

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

Armement :	Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
Navire :	Nom :	(Tampon humide)
Nom du Capitaine/ Armateur :
Adresse :	Adresse :

Numéro ATC	Dénomination commune internationale	Forme composition	Quantité réglementaire	Liste
1. Cardiologie
B01AC06	Acide acétylsalicylique	sachet 300 mg	20
A03BA01	Atropine (13)	ampoule 0,5 mg/1 ml	10	I
C01CA24	Epinéphrine (13)	ampoule de 1 mg/1 ml	10	I
C03CA01	Furosémide	ampoule 20 mg/2 ml	4	II
C01DA02	Trinitrine	flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose	1	II
C01DA08	Isosorbide dinitrate	comprimé 20 mg	60	II
C08CA08	Nitrendipine	comprimé 10 mg	28	I
2. Gastro-Entérologie
A02AD01	Hydroxydes d'aluminium et de magnésium	sachet suspension 460 mg/400 mg	20
A07BC05	Diosmectite	sachet 3 g	60
C05AX04	Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 %	tube crème 20 g	1
A04AD05	Métopimazine	lyophilisat oral 7,5 mg	8	II
A07XA04	Racécadotril	gélule 100 mg	20	II
A02BC01	Oméprazole	comprimé 20 mg	7	II
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
N02BE01	Paracétamol	lyophilisat oral 500 mg	16
N02BE01	Paracétamol	gélule 500 mg	16
A03AX12	Phloroglucinol	lyophilisat oral 80 mg	10
M01AE03	Kétoprofène	comprimé 100 mg LP	20	II
N02AX02	Tramadol	comprimé orodispersible 50 mg	30	I
N02AA01	Morphine chlorhydrate	ampoule 10 mg/1 ml	2	Stupéfiant
V03AB15	Naloxone	ampoule 0,4 mg/1 ml	2	I
4. Psychiatrie Neurologie
R06AA02	Dimenhydrinate	comprimé 50mg	15
N05BB01	Hydroxyzine	comprimé 25 mg	30	I
N05BA01	Diazépam	ampoule 10 mg/2 ml	6	I
N05AH01	Loxapine	ampoule 50 mg/2 ml	5	I
5. Allergologie
R06AX27	Desloratadine	comprimé 5 mg	14	II
H02AB06	Prednisolone	lyophilisat 20 mg	20	I
6. Pneumologie
R03AC02	Salbutamol	flacon pressurisé 200 doses 100 µg/ bouffée	1	I
R03AC03	Terbutaline	solution inhalation unidose 5 mg/2 ml	20	I
R03BB01	Ipratropium bromure	solution inhalation unidose 0,5 mg/2 ml	20	I
7. Maladies infectieuses
J01CA04	Amoxicilline	gélule 500 mg	24	I
J01CR02	Amoxicilline- Acide Clavulanique	comprimé 500 mg, 62,5 mg	24	I
J01FA10	Azithromycine	comprimé 250 mg	12	I
J01MA12	Levofloxacine	comprimé 500 mg	10	I
8. Réanimation
	Soluté de réhydratation orale	sachet 7 g	10
V07AB	Eau pour préparation injectable	ampoule 20 ml	10
9. Dermatologie
D08AC02	Chlorhexidine	solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml	32
D08AC52	Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol	solution moussante 10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg	1
D02AC	Vaseline stérilisée	pommade-tube 20 g	1
10. Ophtalmologie
S01AX07	Acide Borique-Borate de Sodium	collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	2
S01AA16	Rifamycine	pommade ophtalmique 1 000 000 UI : 100 g- tube 5 g	1	I
S01HA02	Oxybuprocaine chlorhydrate	collyre- 1,6 mg/0,4 ml-unidose	20	I
S01JA01	Fluoresceïne	Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml	5
11. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie
	Sérum physiologique	NaCl 0.9 %- unidose 5 ml	20
A01AB03	Chlorhexidine-Chlorobutanol	solution-0,5 ml/0,5 g- flacon 100 ml	1
12. Anesthésiques locaux
N01BB02	Lidocaïne	solution injectable 1 %-flacon 20 ml	1	II
N01BB20	Lidocaïne-Prilocaïne	patch-pansement adhésif cutané 5 %	2	II

Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord	Procuration
Nom :	Le Capitaine/ Armement :
Fonction :	Signature
Signature	donne procuration à : M./ Mme.
	(nom-prénom)	Signature

Dotation médicale C

Bon de commande pour constitution/ Renouvellement

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

Armement :	Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
Navire :	Nom :	(Tampon humide)
Nom du Capitaine/ Armateur :
Adresse :	Adresse :

Numéro ATC	Dénomination commune internationale	Nom de la spécialité délivrée	Forme composition	Quantité réglementaire	Liste
1. Cardiologie
B01AC06	Acide acétylsalicylique		sachet 300 mg	20
C01DA02	Trinitrine		flacon pulvérisation- 0,15 mg/ dose	1	II
C01CA24	Epinéphrine	parentérale	Seringue pré-remplie auto-injectable 0,3 mg/0,3 ml	2	I
2. Gastro-Entérologie
A02AD01	Hydroxydes d'aluminium et de magnésium		sachet suspension 460 mg, 400 mg	20
A07BC05	Diosmectite		sachet 3 g	30
C05AX04	Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 %		tube crème 20 g	1
A04AD05	Métopimazine		lyophilisat oral 7,5 mg	8	II
A07XA04	Racécadotril		gélule 100 mg	20	II
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
N02BE01	Paracétamol		lyophilisat oral 500 mg	32
A03AX12	Phloroglucinol		lyophilisat oral 80 mg	10
M01AE03	Kétoprofène		comprimé 100 mg LP	20	II
N02AX02	Tramadol		comprimé orodispersible 50 mg	10	I
4. Psychiatrie-Neurologie
R06AA02	Dimenhydrinate		comprimé 50 mg	15
N06BA01	Diazepam		comprimé 5 mg	40	I
5. Allergologie
R06AX27	Desloratadine		comprimé 5 mg	14	II
H02AB06	Prednisolone		lyophilisat 20 mg	20	I
6. Pneumologie
R03AC02	Salbutamol		flacon pressurisé 200 doses 100 µg/ bouffée	1	I
7. Maladies infectieuses
J01CR02	Amoxicilline- Acide Clavulanique		comprimé 500 mg/62,5 mg	16	I
J01FA10	Azithromycine		comprimé 250 mg	12	I
8. Dermatologie
D08AC02	Chlorhexidine		solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml	16
D08AC52	Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol		solution moussante 10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg	1
D02AC	Vaseline stérilisée		pommade-tube 20 g	1
9. Ophtalmologie
S01AX07	Acide Borique-Borate de Sodium		collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	16
S01AA16	Rifamycine		pommade ophtalmique 1 000 000 UI/100 g- tube de 5 g	1	I
10. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie
	Sérum physiologique		NaCl 0.9 %- unidose 5 ml	20
A01AB03	Chlorhexidine-Chlorobutanol		solution-0,5 ml, 0,5 g-flacon 100 ml	1

Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord	Procuration
Nom :	Le Capitaine/ Armement :
Fonction :	Signature
Signature	donne procuration à : M./ Mme.
	(nom-prénom)	Signature

Dotation médicale C restreinte

Pour les navires ne s'éloignant pas à plus de 20 milles marins des côtes et restant moins de 24 heures à la mer

Bon de commande pour constitution/ Renouvellement

Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

Armement :	Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
Navire :	Nom :	(Tampon humide)
Nom du Capitaine/ Armateur :
Adresse :	Adresse :

Numéro ATC	Dénomination commune internationale	Forme composition	Quantité réglementaire	Liste
1. Cardiologie
B01AC06	Acide acétylsalicylique	sachet 300 mg	20
C01DA02	Trinitrine	flacon pulvérisation- 0,15 mg/ dose	1	II
2. Gastro-Entérologie
A07DA03	Lopéramide	lyophilisat oral 2 mg	16
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
N02BE01	Paracétamol	lyophilisat oral 500 mg	16
N02AX02	Tramadol	comprimé orodispersible 50 mg	10	I
4. Dermatologie
D08AC02	Chlorhexidine	solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml	16
D02AC	Vaseline stérilisée	pommade-tube 20 g	1
5. Ophtalmologie
S01AX07	Acide Borique-Borate de Sodium	collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	16

Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord	Procuration
Nom :	Le Capitaine/ Armement :
Fonction :	Signature
Signature	donne procuration à : M./ Mme.
	(nom-prénom)	Signature

Arrêté du 23 novembre 1987 relatif à la sécurité des navires

Article Annexe 217-3.A.5